ANKIETA

Dzień dobry,

jestem studentką studiów magisterskich na Wydziale Nauk o Zdrowiu, na kierunku Pielęgniarstwo na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Piszę pracę magisterską na temat: „Styl życia osób po urazie rdzenia kręgowego”.
Uprzejmie proszę o wypełnienie ankiety, która posłuży w badaniach naukowych w powyższej pracy magisterskiej. Ankieta jest anonimowa i wykorzystana tylko w celach naukowych. Proszę o szczere udzielanie informacji. Dziękuję.

I. Informacje podstawowe

1. Wiek *

2. Płeć *

3. Wykszatałcenie *

inne

4. Stan cywilny *

5. Posiadanie dzieci *

po urazie (ile?)

przed urazem (ile?)

6. Miejsce zamieszkania *

7. Mieszkam z *

z kim

8. Zawód wykonywany aktualnie *

jaki?

9. Źródło utrzymania *

jakie?

10. Data URK *

11. Poziom URK

12. Przyczyna URK *

jaka?

13. Stopień URK *

14. Pomoc ortopedyczna *

jaka?

Kwestionariusz IPA

„ Kwestionariusz wpływu na uczestnictwo i autonomie”

 

  1. Zależność w mieszkaniu

Pytania dotyczą poruszania się po mieszkaniu/ domu gdziekolwiek i kiedykolwiek Pan/i chce. Dodatkowo uwzględniają Pana/i pielęgnację własną. Odpowiadając na te pytania proszę pomyśleć, czy może Pan/i sam(a) zdecydować kiedy i jak może Pan/i wykonać poniższe czynności, nawet wtedy, jeśli korzysta Pan/i z asysty kogoś innego.

1a. Moje szanse dostania się/możliwości przemieszczania się GDZIE CHCĘ w moim domu, są: *

1b. Moje szanse poruszania się po moim domu KIEDY TYLKO CHCĘ, są: *

1c. Moje możliwości umycia się i ubrania w sposób, w jaki TEGO CHCĘ, są: *

1d. Moje możliwości umycia się i ubrania KIEDY TEGO CHCĘ, są: *

1e. Moje możliwości wstania z łóżka i położenia się do łóżka kiedy tego chcę, są: *

1f. Moje możliwości pójścia do toalety kiedy tego chcę i potrzebuję, są: *

1g. Moje możliwości na jedzenie i picie kiedy tego chcę, są: *

  Pytania dotyczą zadań i obowiązków domowych i sposobu, w jaki Pana/i stan zdrowia lub niepełnosprawność na nie wpływa. Chcielibyśmy się dowiedzieć, czy może Pan/i zdecydować kiedy i gdzie coś ma być zrobione, nawet jeżeli nie robi Pan/i tego sam/a.

2a. Moje możliwości uczestniczenia w zajmowaniu się domem w taki sposób, w jaki bym chciał/a, są: *

2b. Moje możliwości wykonania łatwych zadań w domu (np. robienie herbaty lub kawy), przeze mnie lub przez innych, w sposób, w jaki bym chciał/a, są: *

2c. Moje możliwości wykonania cięższych prac w domu (np. sprzątanie samodzielne lub z kimś), przeze mnie w sposób, w jaki bym chciał/a, są: *

2d. Moje możliwości wykonywania prac domowych, przeze mnie lub wtedy, kiedy tego chcę, są: *

2e. Moje możliwości na wykonanie drobnych napraw i prac konserwatorskich w domu i ogrodzie, przeze mnie w sposób, w jaki bym chciał/a, są: *

2f. Moje możliwości na wypełnianie mojej roli w domu tak, jak bym tego chciał/a, są: *

2g. Moje możliwości wyboru tego, jak wydaję swoje własne pieniądze, są: *

  Pytania dotyczą mobilności poza mieszkaniem / domem gdziekolwiek i kiedykolwiek Pan/i chce.

3a. Moje szanse wyjazdu na wycieczki i wakacje, na które chciał(a)bym pojechać, są: *

3b. Moje możliwości spędzania czasu wolnego tak, jak chcę, są: *

3c. Moje szanse odwiedzenia rodziny i przyjaciół gdy tego chcę są: *

Następne pytania dotyczą jakości i częstotliwości Pana/i związków z innymi ludźmi. Chcielibyśmy się dowiedzieć, czy Pana/i problemy zdrowotne lub niepełnosprawność mają wpływ na związki z innymi ludźmi.

4a. Moje możliwości na rozmowę z osobami mi bliskimi jak równy z równym, są: *

4b. Jakość moich relacji z osobami mi bliskimi, jest: *

4c. Szacunek, jakim dążą mnie osoby mi bliskie, jest: *

4d. Moje relacje z bliskimi i znajomymi, są: *

4e. Szacunek, jakim dążą mnie znajomi, jest: *

4f. Moje szanse na bycie w związku intymnym, są: *

4g. Moje szanse na spotykanie się z ludźmi tak często, jak bym tego chciał/a, są: *

4h. Moje możliwości pomagania lub wspierania ludzi w jakikolwiek sposób, są: *

Pytania dotyczą podjętej lub przyszłej pracy, czy wolontariatu jakim jest Pan/i zainteresowany/a. Dodatkowo dotyczą tego jak Pan/i stan zdrowia lub niepełnosprawność wpływają na szanse zdobycia pracy/ wykształcenia takiego, jakie Pan/i chce. Jeśli nie zamierzasz podejmować dalszego kształcenia czy pracy, możesz zaznaczyć pole „nie dotyczy”.

5a. Moje szanse na otrzymanie i utrzymanie takiej zarobkowej lub ochotniczej pracy, jaką chciałbym/łabym wykonywać, są: *

5b. Moje szanse na wykonywanie zarobkowej lub ochotniczej pracy w sposób, w jaki chciałbym/łabym, są: *

5c. Moje kontakty z innymi ludźmi w mojej pracy zarobkowej lub ochotniczej, są: *

5d. Moje szanse na osiągnięcie lub utrzymanie stanowiska, na jakim mi zależy w mojej pracy zarobkowej lub ochotniczej, są: *

5e. Moje szanse na uzyskanie innej pracy zarobkowej lub ochotniczej, są: *

5f. Moje szanse na naukę lub szkolenie takie, jakie chciałbym/łabym, są: *

5g. Szanse na podjęcie przeze mnie kształcenia lub wzięcie udziału w szkoleniu, jakie chciałbym ukończyć oceniam jako: *

  Końcowe pytania podsumowują powyższe pytania i odpowiedzi.

6a. Jeśli Pana/i stan zdrowia lub niepełnosprawność mają wpływ na Pana/i szanse dotarcia tam gdzie i kiedy Pan/i chce, to w jakim stopniu stanowi to dla Pana/i problem? *

6b. Jeśli Pana/i stan zdrowia lub niepełnosprawność mają wpływ na Pana/i pielęgnację własną, w jakim stopniu stanowi to dla Pana/i problem? *

6c. Jeżeli Pan/i stan zdrowia lub niepełnosprawność wpływają na Pana/i czynności w domu i koło domu, w jakim stopniu stanowi to dla Pana/i problem? *

6d. Jeżeli Pana/i stan zdrowia lub niepełnosprawność mają wpływ na możliwości, jakie ma Pan/i jeśli chodzi o wydawanie własnych pieniędzy, w jakim stopniu stanowi to dla Pana/i problem? *

6e. Jeśli Pana/i stan zdrowia lub niepełnosprawność mają wpływ na to, jak spędza Pan/i czas wolny, w jakim stopniu stanowi to dla Pana/i problem? *

6f. Jeżeli Pana/i stan zdrowia lub niepełnosprawność mają wpływ na Pana/i życie społeczne i związki, w jakim stopniu stanowi to dla Pana/i problem? *

6g. Jeśli Pana/i problemy zdrowotne lub niepełnosprawność wpływają na możliwości pomagania innym ludziom, to w jakim stopniu jest to dla Pana/i problem? *

6h. Jeśli Pana/i zdrowie lub niepełnosprawność wpływa na wykonywanie przez Pana/i płatnej lub ochotniczej pracy, w jakim stopniu jest to dla Pana/i problemem? *

6i. Jeśli Pana/i zdrowie lub niepełnosprawność wpływa na możliwości kształcenia lub szkolenia, w jakim stopniu jest to dla Pana/i problemem? *

7. W tym kwestionariuszu odpowiedział/a Pan/i na pytania dotyczące wpływu zdrowia lub niepełnosprawności na życie osobiste i społeczne. Biorąc pod uwagę wszystkie zagadnienia, czy w ogólnej ocenie posiada Pan/i wystarczającą kontrolę nad własnym życiem?

7a. Moje szanse na to, abym żył/a tak jak chciałbym/łabym żyć oceniam jako: *

Inwentarz Zachowań Zdrowotnych Poniższe pytania dotyczą różnych zachowań związanych ze zdrowiem. Jak często w ciągu roku przestrzegał/a Pan/ Pani wymienionych poniżej zachowań? Proszę odpowiadać za pomocą liczb, która wyrażą właściwą odpowiedź. 1 – prawie nigdy 2 - rzadko 3 - od czasu do czasu 4 - często 5 - prawie zawsze

1. Jem dużo warzyw i owoców. *

2. Unikam przeziębień. *

3. Poważnie traktuję wskazówki osób wyrażających zaniepokojenie moim zdrowiem. *

4. Wystarczająco dużo odpoczywam. *

5. Ograniczam spożywanie takich produktów, jak tłuszcze zwierzęce, cukier. *

6. Mam zanotowane numery telefoniczne do służb pogotowia. *

7. Unikam sytuacji, które wpływają na mnie przygnębiająco. *

8. Unikam przepracowania. *

9. Dbam o dobre odżywianie. *

10. Przestrzegam zaleceń lekarskich wynikających z moich badań. *

11. Staram się unikać zbyt silnych emocji, stresów, napięć. *

12. Kontroluję swoją wagę ciała. *

13. Unikam spożywania żywności konserwowanej. *

14. Regularnie zgłaszam się na badania lekarskie. *

15. Mam przyjaciół i uregulowane życie rodzinne. *

16. Wystarczająco dużo śpię. *

17. Unikam soli i silnie solonej żywności. *

18. Staram się dowiedzieć jak inni unikają chorób. *

19. Unikam takich uczuć jak gniew, lęk, depresja. *

20. Ograniczam palenie tytoniu. *

21. Jem pieczywo pełnoziarniste. *

22. Staram się uzyskać informacje medyczne i zrozumieć przyczyny zdrowia i choroby. *

23. Myślę pozytywnie. *

24. Unikam nadmiernego wysiłku fizycznego. *

Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta – 9 (PHQ – 9)

Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dokuczały Panu/Pani następujące problemy?

Wcale nie dokuczały - 0

Kilka  dni - 1

Więcej niż połowę dni - 2

Niemal codziennie - 3

1. Niewielkie zainteresowanie lub odczuwanie przyjemności z wykonywania czynności *

2. Uczucie smutku, przygnębienia lub beznadziejności *

3. Kłopoty z zaśnięciem lub przerywany sen, albo zbyt długi sen *

4. Uczucie zmęczenia lub brak energii *

5. Brak apetytu lub przejadanie się *

6. Poczucie niezadowolenia z siebie — lub uczucie, że jest się do niczego, albo że zawiódł/zawiodła Pan/Pani siebie lub rodzinę *

7. Problemy ze skupieniem się na przykład przy czytaniu gazety lub oglądaniu telewizji *

8. Poruszanie się lub mówienie tak wolno, że inni mogliby to zauważyć? Albo wręcz przeciwnie — niemożność usiedzenia w miejscu lub podenerwowanie powodujące ruchliwość znacznie większą niż zwykle *

9. Myśli, że lepiej byłoby umrzeć, albo chęć zrobienia sobie jakiejś krzywdy *

Jeżeli zaznaczył/-a Pan/Pani którekolwiek z problemów, jak bardzo utrudniły one Panu/Pani wykonywanie pracy, zajmowanie się domem lub relacje z innymi ludźmi?

Opracowanie: Dr Robert L. Spitzer, Dr Janet B.W. Williams, Dr Kurt Kroenke oraz współpracownicy z wykorzystaniem grantu oświatowego od firmy Pfizer Inc. Zgoda na powielanie, tłumaczenie, przedstawianie lub    rozprowadzanie niniejszego dokumentu nie jest wymagana.

PHP Code Snippets Powered By : XYZScripts.com